Om gek van te worden: hielspoor

Ondanks dat hielpijn door ‘hielspoor’ in veel gevallen een mythe is, blijft het een algemene term voor pijnklachten aan de onderzijde van de hiel. Maar wist je dat er ook een hielspoor kan voorkomen op de achterzijde van de hiel en deze wel degelijk klachten kan geven?

Wat is een hielspoor? 

Een hielspoor is niets anders dan een aangroei van bot op het hielbeen. Men denkt dat dit komt door de trekkrachten van peesmateriaal aan het bot waardoor extra bot wordt gevormd. Op de hiel zijn er twee locaties waar dit botuitsteeksel voorkomt: aan de onderzijde en achterzijde van het hielbeen. Aan de onderzijde van de hiel ligt het hielspoor bijna altijd mooi parallel aan de grond. Heel soms, echt heel soms, wijst het botuitsteeksel richting de grond. Aan de achterzijde van de hiel kan er ook aangroei van bot ontstaan in de aanhechting van de achillespees. 

Niet de oorzaak van klachten

Onderzoek dat werd verricht in een universiteitsziekenhuis in Zwitserland liet zien dat bij gezonde volwassenen zonder pijnklachten bij meer dan twintig procent van de voeten een hielspoor te vinden is op een MRI-scan. Deze mensen werden twee jaar gevolgd om te kijken of ze klachten van de hiel zouden ontwikkelen en dat bleek zelden het geval. Opvallend is dan ook dat bij mensen met hielpijnklachten er vaak helemaal geen hielspoor te zien is. De conclusie van dit onderzoek is dus dat veel mensen een hielspoor hebben zonder dat zij dit weten of zonder dat zij klachten hebben.

Waarom dan die verwarring?

Vroeger kon men alleen maar in het lichaam kijken door middel van röntgenonderzoek. Toen men op de röntgenfoto een benig spoor uitgaand van het hielbeen zag, dacht men de oorzaak van hielpijn gevonden te hebben. Maar wat men dus over het hoofd zag waren de zachte weefsels die de klachten kunnen veroorzaken. 

Meer gericht onderzoek

Onderzoek met röntgenfoto is vooral geschikt om botten en gewrichten ten opzichte van elkaar in beeld te brengen en minder geschikt om de zachte weefsels gedetailleerd in beeld te krijgen. Een MRI is daarnaast vrij kostbaar (€460-660) en streeft het doel voorbij, terwijl bij het maken van één CT-scan er net zoveel röntgenstraling door het lichaam gaat als voor het maken van 1.000 röntgenfoto’s. In tegenstelling bovenstaande onderzoeksmethodes is echografisch onderzoek juist bijzonder geschikt om de zachte weefsels in beeld te brengen. Met echografie kunnen zachte weefsels als spieren, pezen, bloedvaten en zenuwen beoordeeld worden. Er kan niet in de botten’ gekeken worden zoals met röntgen wel kan, maar met echografisch onderzoek worden wel de contouren en de positie van het hielspoor gezien.

Dynamisch onderzoek

Een belangrijk voordeel van echografie is dat er ‘dynamisch’ onderzocht kan worden. Dat betekent dat het lichaamsdeel onderzocht kan worden terwijl bijvoorbeeld een gewricht bewogen wordt of als een spier aangespannen wordt. Met deze techniek van het dynamisch scannen kunnen structuren tijdens het uitoefenen van kracht of een functionele beweging beoordeeld worden. Verklevingen, kleine scheurtjes, verdikkingen, alles wat een lokaal probleem kan opleveren, kan makkelijker gevonden worden op deze manier. 

Geen hielspoor, maar wat dan wel?

Pijn onder het hielbeen ontstaat meestal in de aanhechting van de peesplaat op het hielbeen. De peesplaat is een platte, zeer sterke bindweefselplaat onder de voet die medeverantwoordelijk is voor de vorm van de voetholte. Door verschillende factoren (sportbelasting, verkeerd looppatroon, gewichtsverandering, hormonale veranderingen, leeftijd) worden verschillende krachten uitgeoefend op de peesplaat. Bij overbelasting zal de peesplaat overmatig worden opgerekt en geïrriteerd raken met pijn als gevolg.

Gek worden?

Mensen met hielpijn worden vaak gek van de hardnekkigheid van hun pijn. De behandelaar van hielpijn wordt gek van de hardnekkigheid waarmee de diagnose ‘hielspoor’ genoemd blijft, wetende dat de voorafgaande behandelingen hierop zijn ingezet. Opvallend is dat veel mensen voorafgaand aan hun bezoek aan het Hielpijncentrum al meerdere behandelingen voor een vermeend ‘hielspoor’ hebben gehad, maar blijkbaar nog steeds klachten hebben. Is het niet verstandiger om te een behandeltraject te beginnen met een nauwkeurige diagnose?

Twee casussen

Twee casussen uit het Hielpijncentrum zullen toelichten wat het verschil is in klachten, diagnostiek en behandeling van een ‘mythisch’ hielspoor onder de hiel en een ‘echt’ hielspoor achter op de hiel.

Casus 1: pijn aan de onderzijde van de hiel

Een vrouw van 46 jaar heeft sinds twee jaar pijnklachten onder de linkerhiel. De klachten bestaan uit pijn bij opstaan na rust, vooral in de ochtend wanneer ze uit haar bed stapt. Ook in de loop van de dag, bij een langere belasting, geeft de linkerhiel pijnklachten in de vorm van stekende pijn. In rust kan deze nog wat na zeuren. Ze is veel thuis met haar tienerdochters.

Reeds toegepaste therapieën

Voor ons bij het Hielpijncentrum is het belangrijk om te weten welke therapieën reeds zijn toegepast en vooral hoe deze zijn toegepast. De patiënt had reeds een nachtspalk, die ze gedurende drie weken heeft gedragen bij het slapen. Het ging een stuk beter, dus is ze hiermee gestopt. Ook heeft ze fysiotherapie gehad. De therapie bestond uit shockwavebehandelingen en rekoefeningen. Deze rekoefeningen heeft ze gedurende drie weken volgehouden. Daarnaast heeft ze een paar steunzolen die ze alleen buitenshuis in haar schoenen draagt.

Onderzoek

Druk aan de onderzijde van de hiel, meer aan de binnenzijde, geeft veel pijn. De patiënt heeft een voettype met een hoge wreef, waarbij de voorvoet lager staat dan de achtervoet. Als ze staat, kantelt het hielbeen wat naar binnen. Daarnaast heeft ze last van overgewicht. In het lichamelijk onderzoek valt op dat de ruimte om de heupen naar binnen te draaien beperkt is. Daardoor loopt ze over de buitenzijde van de voet tijdens het afwikkelen. Tijdens het bezoek draagt ze een paar platte instappers met een zachte flexibele loopzool.

Aanvullend onderzoek 

Als aanvullend onderzoek is echografisch onderzoek verricht. Hierbij was een verdikking van de peesplaat onder het hielbeen, bij de aanhechting van de peesplaat, zichtbaar. Het gaat om een bolronde verdikking, waarbij de vezels van de pees niet mooi doorlopen. Er is geen hielspoor aanwezig. Het midtarsale (TMT-I) gewricht kan te ver meegeven bij belasting, hierdoor is de middenvoet gaan zakken en de trekkracht op de peesplaat toegenomen.

Oorzaken

De oorzaak van een verdikte peesplaat is vrijwel altijd een overbelasting. Ze wilde overgewicht kwijt en ging intensief wandelen op een paar platte, slappe gympen. Haar afwikkeling is uit balans, ze loopt te veel over de buitenzijde van de midden- en voorvoet. De voet zakt in het midden verder door, met overmatige repeterende trekkracht op de peesplaat als gevolg. 

Therapie

• Nachtspalk: de patiënt heeft al veel behandelingen gehad die vaak goed werken bij deze klacht, echter is de manier waarop de therapie wordt ingezet van groot belang. Zo is het belangrijk dat de nachtspalk gedurende drie maanden wordt gedragen, ook als de klachten afnemen. 
• Excentrische oefeningen: we adviseren excentrische oefeningen elke dag uit te voeren gedurende een aantal maanden, volgens een strak schema. 
• Therapiezolen moeten prettig zitten, de kanteling van het hielbeen verminderen en de pijnlijke plek drukvrij leggen. 
• Schoenaanpassing: schoenen spelen een heel belangrijke rol bij deze klacht. Het is belangrijk dat de patiënt schoenen met hielheffing en een stijve, rondlopende loopzool draagt met de steunzolen. Het heeft alleen effect als ze deze combinatie zo veel mogelijk draagt. Dus ook in huis.
• Rust: daarnaast is het belangrijk dat ze rust neemt. Tijdelijk geen lange wandelingen meer.
• Fysiotherapeut: de fysiotherapeut wordt betrokken voor mobilisatie van de heupen en het nalopen van de bewegingsketen. Ook wordt een programma gestart voor het versterken van de voetspieren (footcore stability training).
• Aanvullende therapieën: als de klachten na zes weken niet voldoende zijn afgenomen, kunnen we dit nog aanvullen met shockwave therapie door een van onze hielpijnspecialisten of vragen wij de huisarts of hij/zij wil overwegen een ontstekingsremmer voor te schrijven. Deze kunnen niet in combinatie met elkaar ingezet worden.
• Resultaat: de patiënt merkte na drie weken al resultaat. De klachten nemen langzaam af. Nu is het belangrijk door te zetten en de pees niet te vroeg veel te belasten.

Casus 2: pijn aan de achterzijde van de hiel

Een vrouw van 64 jaar heeft sinds anderhalf jaar pijnklachten aan de buitenzijde van de linkerhiel. Niet aan de onderzijde, maar aan de achterzijde. De pijn is ontstaan na het dragen van pumps op de bruiloft van haar zoon. De klachten bestaan uit een stijf gevoel bij het opstaan in de ochtend en als ze een tijdje heeft gezeten en daarna weer gaat lopen. Schoenen met een dichte hiel geven pijnklachten. Ze loopt graag op slippers.

Reeds toegepaste therapieën

Mevrouw heeft steunzolen die de voetboog aan de binnenzijde ondersteunen. Ze heeft fysiotherapie gehad. De fysiotherapeut heeft rekoefeningen meegegeven en vijf shockwave behandelingen toegepast. De rekoefeningen doet mevrouw nog steeds elke dag.

Onderzoek

De achillespees voelt niet verdikt, niet meer verdikt dan de rechter achillespees. Aanraken (palpatie) van de achillespees is niet gevoelig. Meer naar het hielbeen waar de achillespees aanhecht, wordt het gevoeliger. Er is een specifieke plek aan de buitenzijde van de hiel die de meeste pijn geeft. Deze plek bevindt zich op het meest uitstekende gedeelte van de hiel. Meestal ook de plek die de meeste druk levert op een hielcup van een schoen. De kuitspieren zijn beiderzijds te kort en mevrouw heeft een holle voet. 

Aanvullend onderzoek

Als aanvullend onderzoek hebben wij echografisch onderzoek verricht. Hierbij zijn in het verloop van de achillespees geen bijzonderheden waargenomen. Bij de aanhechting van de achillespees op het hielbeen is kalkvorming zichtbaar. Meer naar de buitenzijde van de hiel, maar nog steeds in de aanhechting van de achillespees, is ook kalkvorming zichtbaar, maar dan in de vorm van een gemene (harde) punt van 5 mm hoog die naar achteren wijst. Deze punt wordt ook wel benige uitwas, doornvormige verkalking, trekspoor of hielspoor genoemd. In deze tekst praten we verder over een hielspoor.

Oorzaken

De oorzaak van een hielspoor is overmatige trekkracht aan een peesaanhechting. Door langdurige trekkracht met overbelasting op een pees kunnen kleine beschadigingen ontstaan. Deze beschadigingen kunnen leiden tot kalkvorming. Deze kalkvorming is eerst zacht, maar na een lange tijd wordt deze hard. Als de kalk nog zacht is, kan het nog verwijderd worden door middel van shockwave therapie. Is het al hard, dan is dat niet meer mogelijk. Helaas krijgen de meeste mensen pas klachten als de kalk al verhard is. Een hielspoor komt dus niet alleen voor aan de onderzijde van de voet. Toen mevrouw de pumps droeg tijdens de bruiloft was het hielspoor al in grote mate aanwezig. Omdat de voet bij een pump strak in de schoen zit en de hiel hard tegen de achterzijde van de schoen wordt gedrukt, begon dit hielspoor pijn te doen.

Therapie

Belangrijk is dat het hielspoor niet meer tegen de harde achterzijde van de schoen wordt gedrukt. De achterzijde van de schoen wordt bekleed met schuimmateriaal dat niet zacht en niet hard is. Op de plek van het hielspoor komt een uitsparing. De hielcup wordt vervolgens bekleed met een lapje leer, zodat het mooi blijft zitten. Daarnaast kan de trekkracht op de achillespees worden verminderd door schoenen met een hakhoogte tussen de 1,5 en 3 centimeter in te zetten. De fysiotherapeut van het Hielpijncentrum start een programma met rekoefeningen en controleert de houdingsopbouw en de belastingspieken op haar werk.

Resultaat

Mevrouw is sinds twee jaar een trouwe patiënt van de praktijk. Het heeft vijf maanden geduurd voordat de pijn zo goed als verdwenen was. Op de schoenen met de aanpassing aan de binnenzijde van de hiel loopt mevrouw pijnvrij. Mevrouw brengt elk nieuw paar schoenen voor dezelfde aanpassing.

Echografie en hielpijnbehandeling

Omdat een hielspoor vaak het resultaat is van een verstoord proces elders in het lichaam kan niet volstaan worden met echografie alleen. Een hielpijnexpert van het Hielpijncentrum (in Zeist, Almere, Eerbeek-Dieren) is speciaal opgeleid voor een gericht onderzoek naar de oorzaak van hielpijn. Er zijn meer dan 35 diagnoses die leiden naar pijn in de hiel. Een goede behandeling kan logischerwijs alleen gegeven worden als de oorzaak bekend is. Daarom is het ook logisch dat er zoveel gebruik gemaakt wordt van de kennis en kunde van de hielpijnexperts van Podozorg.

www.hielpijncentrum.nl

Door Lisette de Graauw, registerpodoloog 

Uit VoetVak+ editie 8, 2016